Diskusjon
Med en svarandel på 36 % kan det reises spørsmål om våre resultater er representative for norske allmennleger generelt. Spørreskjemaet ble sendt ut i juni, og tidspunktet for utsending kan ha hatt betydning for den lave svarandelen. Det kan dessuten tenkes at spørreskjemaet hos enkelte har blitt oppfattet som en kunnskapstest, og dermed bidratt til at de ikke ønsket å delta. Spørreskjemaets forenklede problemstillinger og lukkede svaralternativer kan også ha blitt oppfattet som rigide og urealistiske i forhold til en nyansert og kompleks virkelighet. Vi kjenner ikke totalpopulasjonens fordeling med hensyn til antall års arbeidserfaring i allmennpraksis, og vet derfor lite om utvalgets representativitet i forhold til dette. Utvalgets sammensetning er imidlertid representativ med hensyn til kjønns- og fylkesfordeling, som er de eneste faktorene vi med sikkerhet kan sammenlikne.
Vi finner ikke grunn til å tro at legene med dårligst kunnskap, minst interesse og mest liberal forskrivningspraksis er overrepresentert i vårt utvalg. Det er snarere grunnlag for å anta det motsatte, da interesse og kunnskaper innen et fagfelt muligens kan bidra til et sterkere ønske om å delta i slike studier. Vi tror derfor at tallene antyder en mer restriktiv holdning og forskrivningspraksis blant dem som svarte enn i hele populasjonen.
Bruk av kasuistikker som grunnlag for behandlingsvalg er i noen studier vist å ha god overensstemmelse med klinisk praksis (15), og metoden er hevdet å være velegnet ved helhetsvurdering av større materialer og ved sammenlikning av grupper (16). Det kan imidlertid ikke utelukkes at man i denne type studier måler en «ideell atferd» som kan være forskjellig fra de reelle kliniske beslutningene.
Vi fant ingen sammenheng mellom allmennlegers forskrivningspraksis og den store fylkesvise variasjonen i salget av hypnotika. Det er derfor nærliggende å anta at andre faktorer, som ulik sykdomsprevalens og tilgang til lege og apotek, er mer avgjørende for forskjellene i forskrivning.
Svært få av de legene som svarte, hadde gode kunnskaper om z-hypnotikas farmakodynamikk. Det ser imidlertid ut til at slik kunnskap ikke har betydning for forskrivning av verken z-hypnotika eller benzodiazepiner. Til sammenlikning hadde en høyere andel av legene gode kunnskaper relatert til klinisk anvendelse. Våre analyser tyder på at kunnskap om klinisk anvendelse har vesentlig betydning for forskrivning av z-hypnotika og benzodiazepiner, idet leger med gode kunnskaper på dette området ville forskrive disse medikamentene sjeldnere enn leger med mangelfulle kunnskaper.
Tre av fire leger som besvarte spørsmålene var enig i at det er grunn til å være like restriktiv i forskrivning av z-hypnotika som av benzodiazepiner. De økende salgstallene tyder på en langt mindre restriktiv praksis, noe som også gjenspeiles i at nær halvparten av legene mente at de forskrev z-hypnotika hyppigere enn de burde. Studien kan tyde på at leger med restriktive holdninger til bruk av z-hypnotika har en lavere forskrivningsrate av z-hypnotika og benzodiazepiner enn leger med liberale holdninger.
Det vil alltid kunne være en viss diskusjon om hva som er rett og galt svar på kunnskapsspørsmål som de første påstandene i tabell 1. Vi mener at de korrekte svaralternativene bør fremstå som ukontroversielle ut fra eksisterende litteratur (1, 4) – (8, 11) – (14). De tre siste påstandene i tabell 1 kan ikke besvares like kategorisk, men det er grunn til å kommentere at 39 % mente at z-hypnotika ikke utgjør et betydelig trafikksikkerhetsproblem. I prøver fra bilførere mistenkt for kjøring i påvirket tilstand påvises zopiklon i blod i 3 – 4 % av alle tilfeller (17).
Våre tre første kasuistikker er hentet fra studien om benzodiazepiner fra 1991 (9). Fordelt på kasuistikk 1, 2 og 3 sa den gang henholdsvis 64, 70 og 59 % av allmennlegene seg helt eller delvis enig i forskrivning av et benzodiazepin. Vår studie viser at z-hypnotika i stor grad har overtatt som behandlingsalternativ i kasuistikk 1 og 3, der insomni inngår som et symptom, mens det fremdeles er en høy andel som foreslår å forskrive et benzodiazepin i kasuistikk 2, som ikke dreier seg om insomni. Kasuistikk 4 var ment å illustrere en pasient med depresjon. Her var det praktisk talt ingen som ville bruke z-hypnotika eller benzodiazepiner, mens nesten 80 % ville velge et antidepressivt middel. Kvinnen i kasuistikk 5 hadde et kjent alkoholproblem, noe som anses som en kontraindikasjon for bruk av z-hypnotika og benzodiazepiner. Hos denne pasienten var det kun 5,6 % som ville forskrive et slikt middel. Kasuistikk 6 er kanskje det eksemplet hvor det er klarest indikasjon for eventuelt å forsøke et sovemiddel, og her ville nesten 50 % av legene velge et z-hypnotikum. Pasientene i kasuistikk 7 og 8 hadde andre plager, henholdsvis prostatisme og medikamentbivirkninger, som mulige årsaker til sin urolige nattesøvn. Likevel valgte henholdsvis 18 og 48 % av legene å behandle disse pasientene, 76 og 82 år gamle, med et z-hypnotikum eller et benzodiazepin som førstevalg. Bruk av hypnotika, inklusive zopiklon og zolpidem, er assosiert med residualeffekter, blant annet tretthet på dagtid og nedsatt psykomotorisk og kognitiv funksjon, og studier har vist en dobling i risikoen for fall og lårhalsbrudd blant eldre som bruker slike medikamenter (12, 18).
Bare 8 % av legene i studien foretrakk zolpidem fremfor zopiklon, mens sju ganger flere foretrakk zopiklon. Mange av de oppgitte faktorene begrunnet medikamentpreferansene på en irrasjonell måte. Blant annet ble mindre toleranseutvikling brukt som begrunnelse for valg av både zopiklon og zolpidem. Dessuten brukte 14 % av legene som foretrakk zopiklon feilaktig kortere halveringstid som begrunnelse (6, 7). De mest benyttede argumentene for valg av zopiklon, bedre terapeutisk effekt og mindre bivirkninger, er på samme måte udokumentert. For zolpidem var de utslagsgivende faktorene mindre bivirkninger og kortere halveringstid, hvor sistnevnte er korrekt (6) – (8). Den kortere halveringstiden medfører at midlet har mindre residualeffekter enn zopiklon (12).
Den lave svarandelen kan, i tillegg til de momentene som er diskutert ovenfor, være et uttrykk for at legene ikke ønsker å konfronteres med egne holdninger til og forskrivningspraksis forbundet med denne typen medikamenter. De mange irrasjonelle begrunnelsene for medikamentpreferanse tyder på at det hersker utbredte misoppfatninger knyttet til midlene. Studien avdekker også mangelfull kunnskap om z-hypnotika blant de allmennlegene som besvarte spørreskjemaet. Våre data kan tyde på at en rasjonell forskrivningspraksis av z-hypnotika og benzodiazepiner er restriktiv. Det bør i så fall være en målsetting å øke det generelle kunnskapsnivået om z-hypnotika blant forskrivere av sovemidler.