Klinisk undersøkelse
En god undersøkelse er viktig diagnostisk og kan bidra til å innfri pasientens forventninger. Undersøkelsen bør utføres avkledd til undertøyet på overkroppen. Observasjon av pasienten under avkledning kan gi nyttige opplysninger om funksjonsevnen. Videre kan skulderbladets posisjon og bevegelsesmønster, atrofi av muskulatur eller tumor vanskelig avdekkes dersom pasienten er påkledd. Det er nyttig å undersøke både affisert og ikke-affisert skulder. Undersøkeren får et godt inntrykk av aktiv bevegelighet (abduksjon) ved å inspisere bakfra og å be pasienten heve armene samtidig ut til siden og opp mot taket. Det noteres når smerten begynner og forsvinner, dette beskrives som smertebue. Asymmetrisk bevegelse av skulderbladet betegnes som scapuladyskinesi eller endret humeroskapulær rytme. Bevegelsen kan forstyrres av torakal kyfose, aktiviteten i ulike deler av trapeziusmuskelen, interskapulærmusklene, brystmusklene og smerte. Scapuladyskinesi kan være et resultat av, eller bidra til, smerter i skulderbuens muskulatur og reduserte plassforhold subakromialt.
Dersom den aktive bevegeligheten er begrenset eller smertefull, bør videre undersøkelser avdekke om dette skyldes leddstivhet, parese eller smerte. Den passive glenohumerale bevegeligheten bør undersøkes i utadrotasjon og abduksjon (kapsulært mønster), og dette kan gjøres som vist på figur 2. Bevegeligheten er alltid nedsatt ved adhesiv kapsulitt og kan være nedsatt ved artrose eller artritt.
Isometriske krafttester brukes til å avdekke kraftsvikt eller smerte (fig 2). Rupturer som går gjennom hele senetykkelsen affiserer hyppigst m. supraspinatus, men også m. infraspinatus og sjeldnere m. subscapularis.
Inneklemmingstestene har som mål å utløse smerte ved å komprimere strukturene i det subakromiale rom (fig 2). Ved ledsagende nakkesmerter gjøres orienterende nevrologisk undersøkelse samt bevegelighetsundersøkelse av nakken. Redusert bevegelighet i albue og hånd kan påvirke skulderen og bør derfor undersøkes.
Det foreligger et bredt utvalg av kliniske tester for undersøkelse av skulderen (11). Nye oversiktsartikler konkluderer med at enkelttester har liten verdi (9). Det er knyttet metodiske problemer både til enkeltstudier og oversiktsartikler. Cyriax-metodikk har mange tilhengere i primærhelsetjenesten i Norge, og et modifisert Cyriax-klassifikasjonssystem legges til grunn for et utvalg av 13 tester anbefalt i boken Allmennmedisin (12). Metoden er erfaringsbasert og lite vitenskapelig utprøvd, men flere av enkelttestene er som vist i figur 2. Vanlige ortopediske tester for inneklemming (Neers test, Hawkins’ test) eller styrketest for supraspinatus (empty can test), motstandstester (lag signs) for senerupturer og O’Briens test for leddleppeaffeksjon, tilfredsstiller ikke metodiske kvalitetskrav for enkelttester (9).
En problemorientert sykehistorie bør suppleres med en målrettet klinisk undersøkelse inkludert en kombinasjon av tester. Atypiske funn eller langvarig forløp krever ny grundig gjennomgang av sykehistorien og ofte supplerende undersøkelser (13).