Klinisk relevante interaksjoner
Tabell 1 gir en oversikt over noen aktuelle naturmidler der det er sett interaksjoner med warfarin. Det er godt kjent at johannesurt interagerer med mange legemidler, deriblant warfarin, pga. induksjon av cytokrom P-450-enzymer i lever. Dette kan resultere i nedsatt effekt av warfarin og dermed økt risiko for trombose. Flere kasuistikker har vist redusert INR-verdi hos warfarinpasienter som har inntatt johannesurt, og i en studie viste man at johannesurt nedsetter arealet under konsentrasjonstidskurven (AUC) for warfarin med ca. 25 % (Interaktionsdatabasen.dk). Også ginseng og soyapreparater kan gi redusert INR-verdi og økt tromboserisiko hos pasienter som bruker warfarin (5, 6). Grønn te kan inneholde betydelige mengder vitamin K, som kan motvirke effekten av warfarin (6).
Dong quai er en kinesisk urt som brukes ved menstruasjonsbesvær. To kasusrapporter har vist markant økning av INR-verdi ved kombinert bruk av warfarin (5, 6). Mekanismen er ikke klarlagt, men urten er rik på kumarinderivater, som kan ha antikoagulerende egenskaper (8). Dvergpalme, som brukes ved vannlatningsproblemer, har også gitt INR-stigning hos warfarinpasienter. En in vitro-studie har vist at dette kan skyldes at dvergpalme har en sterk hemmende effekt på CYP2C9 og CYP3A4 (7).
Hvitløk kan hemme blodplateaggregeringen og dermed gi forlenget blødningstid. Det er uklart hvor mye hvitløk som må inntas før det har effekt på blodplatene. Inntak av 10 g hvitløk ga økt levringstid, mens 4,2 g ikke påvirket blodplatefunksjonen (8). Kasuistikker har vist økt blødningstendens ved inntak av høye doser hvitløk (9). Funnene tyder på at hvitløkens effekt på blodplater er doserelatert og at relativt høye doser er nødvendig før blodplateaggregeringen påvirkes.
Også andre naturmidler inneholder stoffer med blodplatehemmende egenskaper som kan øke blødningsrisikoen i kombinasjon med warfarin. Kasusrapporter har vist at ginkgo har gitt blødning både alene og i kombinasjon med warfarin, og det er foreslått at dette skyldes blodplatehemmende effekt (4). Imidlertid har prospektive studier ikke funnet noen sammenheng mellom inntak av ginkgo og blødning (Interaktionsdatabasen.dk). Dette er nok et eksempel på at funn i kasusrapporter ikke alltid lar seg reprodusere i kontrollerte studier. I andre tilfeller er interaksjoner mellom naturmidler og warfarin av mer teoretisk karakter, fordi kliniske studier eller kasusbeskrivelser ikke finnes, men in vitro-studier har vist blodplatehemmende effekt. Hestekastanje og matrem er eksempler på naturmidler som har vist blodplatehemmende egenskaper in vitro, men der en interaksjon med warfarin ikke er klinisk dokumentert (10). Det er likevel grunn til å advare warfarinbrukere mot bruk av naturmidler som kan ha blodplatehemmende egenskaper.